МЕДИЦИНСКАЯ
ДОКУМЕНТАЦИЯ
форма
№ 027/О
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЗВАНИЕ
ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
ОТДЕЛЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИИ
АДРЕСС: г. ОДЕССА, ул. ВОРОБЬЁВА, 3
тел.
715-08-53
_______________________________________________________________________________________________________________________________
ВЫПИСКА
из медицинской карты стационарного больного № 237
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В:
Детскую
поликлинику по месту жительства
(название
и адрес учреждения, куда направляется выписка)
Фамилия,
Имя и Отчество больного: Прокопенко
Виктория Ивановна
0
|
3
|
0
|
3
|
1
|
1
|
(число, месяц,
год)
|
|||||
Дата
рождения:
Домашнийадрес: Киевский р-он., Люстдорфская дорога
Время нахождения в стационаре:
1
|
3
|
0
|
1
|
1
|
3
|
(число, месяц, год)
|
|||||
(число, месяц, год)
|
|||||
Поступление:
выписка:
Диагноз: Первичный
комбинированный иммунодефицит.
Анемия 2 степени смешанного генеза. Гипостатура.
Белково-энергетическая недостаточность.
Токсико-аллергический дерматит.
Транзиторная парциоально-клеточная аплазия
Анемия 2 степени смешанного генеза. Гипостатура.
Белково-энергетическая недостаточность.
Токсико-аллергический дерматит.
Транзиторная парциоально-клеточная аплазия
Жалобы при поступлении:
вялость, бледность кожных покровов, отечность век и конечностей, вздутие
живота.
Из анамнеза: ребёнок от 1 беременности, протекала на фоне
постоянной угрозы прерывания, во 2 триместре у матери выявлено положительное
ПЦР к CMV
на 21 неделе гестации
установлено: ЗВУР, многоводие. Роды стремительные. В 1 месяц проведена вакцинация БЦЖ, через месяц
появилось нагноение, которое трансформировалось в язву с гнойным отделяемым.
С 9 месяцев
отмечалось повышение температуры до 38 – 39. В июле месяце 2012 года впервые
поступила в ОДКБ, с диагнозом: Дебют недифференцированного коллагеноза, синдром
Вегенера? Первичный ИДС? Персистирующая и дессеминированая БЦЖ-инфекция,
региональный лимфаденит слева. Гипохромная анемия. Белково-энергетическая
недостаточность. Некроз подвздошной кишки (21.07) состояние после резекции
участка подвздошной кишки, состояние после резекции. С октября по декабрь 2012
года находилась на стационарном лечении и обследовании в
Инфекционно-диагностическом отделении НДСЛ ОХМАТДЕТ г. Киев, где был выставлен
диагноз Первичный комбинированный иммунодефицит. Осложнение:
вирусно-бактериальная инфекция (осложненное течение вакцинации БЦЖ в виде язвы
левого плеча и левостороннего подмышечного лимфаденита; цитомегаловирусная
инфекция в стадии репликации) Анемия 2 степени, гипостатура. Катаральный
проктосигмоидит. Состояние после резекции участка подвздошной кишки,
субтотальной резекции сальника, аппендоектомии.
Объективно при поступлении в пульмонологическое
отделение ОДКБ 13.01.13: состояние
тяжелое, вялая, сонливая кожа сухая, шелушится. Наблюдается пастозность век,
отечность передней брюшной стенки, конечностей. Слизистые и зев розового цвета.
Над легкими дыхание жесткое, без хрипов. Тоны сердца ритмичные. Живот умеренно
увеличен в размерах, печень +3 см. Стул два раза в день.
Проходила
лечение в пульмонологическом отделении, получала: биовен-моно 50,0мл №2;
антибактериальная терапия, противотуберкулёзная терапия (изониозид), инфузионная
терапия.
Состояние
резко ухудшилось 07.02.12, после инфузии
биовен-моно. За счет резкого ухудшения переведена в реанимационное отделение в
терминальном состоянии с Hb
– 15 г/л, Ht
– 0.03%, проведена трансфузия эритроцитарной массы, состояние стабилизировалось.
Проведена стернальная пункция: от
07.02.13: Костный мозг среднеклеточный, гранулоцитарный росток раздражен –
85.5%. Красный росток представлен единичными нормобластами (сумма эритропоэза –
0.7%), бласты 0.1%.
13.02.13
переведена в гематологическое отделение.
14.02.13 проведена повторная
стернальная пункция:
Костный мозг богат клеточными элементами. Гранулоцитарный росток развит не
гармонично – мало сегментоядерных нейтрофилов, незначительно увеличено
количество эозинофилов 6.2%. Красный росток раздражен – 41,3%, развит по
нормобластическому типу с элементами мегалобластического кроветворения.
Мегокариоцитов 10-12 в препарате, бласты 0,8%. На основании данных стернальной
пункции от 07.02 и от 14.02 - выставлена транзиторная
парциальноклеточная аплазия костного мозга, транзиторная апластическая анемия.
Проведенное
обследование:
1.Общий
анализ крови
Дата
|
Нв
г\л
|
Эр
Т\л
|
Ц.П.
|
СОЭ
мм\ч
|
Л
Г\л
|
Б
%
|
Э
%
|
Мц
%
|
Ю
%
|
П
%
|
С
%
|
Л
%
|
М
%
|
Тр
Г\л
|
Плаз
Кл
|
29.01
|
70
|
2,51
|
0,84
|
45
|
11,1
|
6
|
27
|
21
|
36
|
10
|
394
|
||||
07.02
|
15
|
0,5
|
-
|
-
|
23,0
|
19
|
73
|
8
|
362
|
||||||
14.02
|
91
|
2,8
|
0,97
|
9
|
3,6
|
1
|
12
|
24
|
49
|
14
|
102
|
Биохимические
исследования:
Дата
|
Сахар
µоль\л
|
Мочев
µоль\л
|
Креат
µоль\л
|
Общ.
Белок
г/л
|
Аст
|
Алт
|
Тимол
|
О.б-н
мкмоль\л
|
14.02
|
3,1
|
5,3
|
0,047
|
58
|
0,38
|
0,16
|
4,8
|
4,0
|
Проведено лечение
1.
Биовен-моно
50мл №2
в отделении пульмонологии с
последующим развитием транзиторной аплазии.
2.
Изониазид
0,07 *1 раз в сутки.
3.
Цефтум
400мг* 3 раза №7
4.
Инфузионная
терапия – частичное парентеральное питание
при
инфузии амминокислот нарастали проявления дерматита.
5.
Трансфузия
эритроцитарной массы
6.
Супрастин
1/4таб (0.2мл)
7.
Фуцис
50мг в сутки
8.
Ацидолак,
энтеросжермин
9.
Милдронат
1.0* 2 раза, рибоксин 1.0*2 раза; L-лизин 1,0мл
Консультирована главным детским иммунологом МОЗ Украины
зав.кафедры дет.инф.заболеваний та детской иммунологии проф. Л.И. Чернышовой. Заключение прилагается.
Выписывается по
настоянию родителей с предположительным дальнейшим обследованием в стационаре
другого уровня.
Отделение
вне карантина
зам.гл.врача по
мед.части Косюга
Т.А.
Зав. отделением Шанина
В.Л.
Лечащий врач Мартынов
Е.О.
Комментариев нет:
Отправить комментарий